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Infertilidade
 
O tratamento da infertilidade é uma área da Medicina complexa e sujeita a evolução e progressos constantes. É também um tema que poderá ser confuso e particularmente sensível para muitos casais. Neste sentido, a Ferticentro decidiu disponibilizar online e em português uma série de informações sobre os tratamentos, de modo a que os casais possam esclarecer as suas dúvidas e conhecer melhor os desafios que se colocam na grande aventura que é o nascimento de uma criança.
 
 

Quer tenha descoberto recentemente que poderá ter dificuldades em engravidar, quer esteja já há algum tempo a lutar para resolver o seu problema, a Ferticentro criou este guia para que as principais dúvidas que surgem, do diagnóstico ao tratamento, possam ser adequadamente esclarecidas e os casais possam, por um lado, tomar decisões informadas e por outro conhecer melhor todas as fases do processo.

Neste guia tentaremos explicar os vários passos da reprodução humana em condições naturais, passando depois para o aparecimento de problemas de reprodução e respectivo diagnóstico, exames necessários, tipos de tratamento disponíveis, formas de aumentar a probabilidade de concepção, estilos de vida mais saudáveis, etc.

Algumas noções sobre os mecanismos de reprodução humana

Para se conhecer melhor o problema da infertilidade, há que se começar por compreender o que é a fertilidade, ou seja, a capacidade de conceber uma criança.

Para que seja possível uma concepção em condições naturais, ambos os membros do casal devem ser saudáveis e não devem existir problemas na produção de ovócitos e espermatozóides. Além disso, a mulher deve ter trompas normais e permeáveis e um útero com condições propícias à nidação do embrião.

O momento em que ocorre a relação sexual é também importante: para que a fecundação possa acontecer, o espermatozóide tem que encontrar o ovócito (ou óvulo) na trompa, na altura da ovulação.

Com isto não se quer dizer que a relação sexual tenha que acontecer no preciso momento em que ocorre a ovulação: há um período de cerca de dois dias em que as condições de fecundação são as ideais, pois os ovócitos, depois de libertados a partir do ovário, podem esperar 12 a 24 horas até serem fecundados. Por outro lado, os espermatozóides podem permanecer no corpo da mulher, activos e com capacidade de fecundação, por um período de 12 a 48 horas.

Além disso, não nos devemos esquecer que, numa situação “normal” de um casal que não tenha problemas de fertilidade, a probabilidade de se conseguir engravidar em cada ciclo é de 20 a 30%.


As hormonas

As hormonas são mensageiros químicos produzidos pelo organismo, existindo várias que estão envolvidas no processo de produção de espermatozóides e ovócitos. Se ocorrerem problemas com o seu funcionamento, poderão surgir dificuldades em conseguir gravidez.

Pelo menos 20% das mulheres com problemas de infertilidade sofrem de perturbações hormonais, que causam problemas na ovulação. O recurso a medicamentos indutores da ovulação é uma das soluções clínicas habitualmente utilizadas nestas situações.

No homem, os desequilíbrios hormonais também poderão estar na origem de problemas ao nível da produção de esperma.


Produção de ovócitos e espermatozóides

Na Mulher

A produção de ovócitos envolve a interacção de várias hormonas diferentes. O processo inicia-se numa parte do cérebro chamada hipotálamo, com a produção da hormona libertadora das gonadotrofinas (GnRH). Por sua vez, esta vai estimular a hipófise, que é uma pequena glândula localizada na base do cérebro, a libertar a hormona folículo-estimulante (FSH). A FSH vai actuar nos ovários e promover o desenvolvimento de folículos (onde estão localizados os ovócitos).

Os folículos produzem estrogénios, que estimulam a hipófise a libertar outra hormona: a LH, ou hormona luteinizante, que promove a ruptura do folículo e a libertação do ovócito – a este mecanismo chama-se ovulação.

A partir do folículo sai o corpo amarelo (corpo lúteo), que por sua vez produz outra hormona, a progesterona, que prepara o útero para que este se torne num ambiente favorável à implantação do ovócito fertilizado.

No Homem

A hormona responsável pela síntese do esperma é a testosterona, cuja produção no homem é controlada pelas mesmas hormonas que controlam a ovulação nas mulheres.

Tal como sucede na mulher, a GnRH produzida pelo hipotálamo no cérebro também desencadeia a libertação de FSH e LH a partir da hipófise. No homem a FSH estimula a produção de espermatozóides nos testículos, enquanto a LH estimula os testículos a produzirem testosterona.

Os espermatozóides viajam a partir dos testículos para o epidídimo (que é um tubo enrolado com cerca de 12 metros), onde amadurecem. Quando um casal tem relações sexuais, os espermatozóides percorrem o canal deferente, em direcção ao pénis. No momento da ejaculação, os espermatozóides são impelidos a partir do pénis para o interior da vagina da mulher.


A Ovulação

O número de ovócitos com que as raparigas nascem pode chegar aos 400.000. No entanto, o organismo não tem capacidade para produzir mais ovócitos ao longo da vida. Na puberdade produzem-se as hormonas que irão desencadear o processo de maturação dos ovócitos.

Até à menopausa, as mulheres libertarão um ovócito por mês, mais ou menos no 14º dia do ciclo menstrual (que tem início no primeiro dia do período). O ciclo menstrual médio dura cerca de 28 dias, embora este número possa variar de mulher para mulher. O período em que a mulher é mais fértil situa-se habitualmente a meio do ciclo.


O ciclo menstrual

Dias 1 a 5
O endométrio (que reveste o útero) é destruído e libertado na menstruação (o chamado fluxo menstrual).

Dias 6 a 14
O endométrio vai-se reconstruindo gradualmente e, sob a influência dos estrogénios, torna-se espesso e suficientemente irrigado, ficando deste modo preparado para poder receber e nutrir um embrião. Os estrogénios fazem com que o muco produzido pelo colo do útero passe a ter uma forma mais favorável a que os espermatozóides o possam atravessar.

Dias 15 a 28
Níveis progressivamente maiores de progesterona produzida a partir do corpo amarelo fazem com que o endométrio esteja cada vez mais irrigado, criando deste modo o ambiente perfeito para a implantação do embrião. Se o ovócito não for fecundado, ou se for fecundado mas não se conseguir implantar no endométrio, é eliminado. Nesse caso, o corpo amarelo degenera e os níveis de progesterona baixam, o que faz com que os vasos sanguíneos no endométrio necrosem, ocorrendo contracção das paredes do útero e o ciclo menstrual reinicia-se novamente.


Curiosidades sobre a fertilidade:

> Um ovócito sai do folículo e é libertado a partir do ovário, percorrendo de seguida as trompas de Falópio;

> Na trompa, o ovócito e o espermatozóide fundem-se numa única célula;

> O ovócito fertilizado demora três dias até atingir o útero. Nesse percurso, as suas células dividem-se;

> Dois a três dias depois de chegar ao útero, o embrião (agora constituído por várias células) implanta-se no endométrio.


A Fertilização:

> Dos cerca de 40-200 milhões de espermatozóides que são libertados no interior da vagina durante uma relação sexual, apenas uma pequena parte resiste ao difícil percurso através do colo do útero, útero e trompas de Falópio. Aliás, apenas um espermatozóide conseguirá penetrar no interior do ovócito.

> Não é verdade que ter relações sexuais pouco frequentes aumente a probabilidade de conseguir gravidez. A melhor forma de aumentar as probabilidades de concepção é ter relações sexuais de dois em dois dias.

> Um espermatozóide demora 75 dias a ser produzido.


O que é a infertilidade?

Embora não existam estatísticas específicas para Portugal, vários estudos referem que nos países ocidentais a infertilidade afecta um em cada sete casais em idade reprodutiva, o que corresponde a cerca de 14% da população.

Internacionalmente e em termos clínicos considera-se um casal infértil quando não se conseguiu gravidez após um ano de relações sexuais desprotegidas e regulares. No entanto, nos casos em que a mulher tem mais de 35 anos, este período baixa para 6 meses. Se é esse o seu caso, está provavelmente na hora de consultar um especialista no tratamento da infertilidade. O problema pode ser devido quer a factores relacionados com o homem, quer com a mulher, quer a uma combinação de ambas as situações.


O que pode correr mal?

A infertilidade tende a ser considerada como um problema da mulher, mas na verdade apenas uma parte dos casos é devida a causas exclusivamente femininas.

O problema também pode ser devido ao homem e as situações de “infertilidade inexplicada” são também responsáveis por uma parte significativa dos diagnósticos de infertilidade.

Nos ciclos de tratamentos de Procriação Medicamente Assistida realizados em Portugal entre 1998 e 2007 as causas de infertilidade distribuíam-se do seguinte modo:



Causas de infertilidade

Na Mulher os principais factores são:

> Ausência de ovulação;

> Insuficiente produção de progesterona a partir do corpo amarelo;

> Obstrução ou lesão das trompas de Falópio (que transportam os ovócitos do ovário para o útero), o que pode impedir quer os espermatozóides de alcançar e fertilizar o ovócito, quer um embrião de completar o seu percurso até ao útero;

> Problemas ao nível do endométrio, que impossibilitam a adequada implantação do embrião;

> Pode não existir uma quantidade suficiente de muco no colo do útero, ou este ser de má qualidade;

> Pode existir incompatibilidade entre o muco e os espermatozóides.

No Homem as principais causas de infertilidade são:

> Má qualidade do esperma;

> Espermatozóides em número insuficiente;

> Espermatozóides com problemas de motilidade;

> Espermatozóides com morfologia anormal;

> Problemas sexuais, tais como disfunção eréctil (não conseguir uma erecção) ou dificuldades na ejaculação;

> Bloqueio ou malformação dos túbulos que transportam o esperma.


Problemas subjacentes

Na Mulher

> Uma cirurgia anterior (por exemplo, para tratar uma apendicite) pode ter originado aderências, que bloqueiam as trompas de Falópio;

> Infecções prévias, tais como doenças sexualmente transmissíveis (infecção por Chlamydia), podem danificar as trompas de Falópio e impedir que os espermatozóides alcancem o ovócito;

> O Síndroma dos Ovários Poliquísticos, que é causado por um desequilíbrio hormonal, é a principal causa de anovulação (inexistência de ovulação). Os sintomas normalmente consistem na existência de menstruações fortes, irregulares ou ausentes, aumento de peso, acne e cabelo demasiado oleoso;

> A endometriose também pode provocar danos nos ovários e trompas de Falópio. Nestas situações ocorre crescimento de tecido semelhante ao endométrio noutros locais, o que provoca inflamação e dor, entre outros sintomas;

> Doenças como diabetes, epilepsia ou problemas ao nível da tiróide podem afectar a fertilidade das mulheres;

> Problemas ginecológicos, como a existência de uma gravidez ectópica anterior;

> Quer a obesidade, quer um peso demasiado baixo podem afectar o funcionamento dos ovários. Por vezes, basta uma redução de 10% no peso de mulheres obesas para que se note a diferença.

No Homem

> História clínica de inflamação nos testículos (orquite). Este tipo de situações pode ser causada por um vírus, como por exemplo o da papeira, que pode afectar a produção de espermatozóides, ou por uma infecção bacteriana prévia que pode danificar ou até bloquear os túbulos testiculares;

> Nos casos de homens que foram submetidos a cirurgia para tratamento de uma hérnia ou que têm testículos que torceram ou não desceram também podem ocorrer danos nos túbulos ou problemas em assegurar um adequado afluxo sanguíneo aos testículos;

> Ejaculação retrógada, em que o esperma é expelido no sentido contrário ao habitual, isto é, para o interior da bexiga. Este problema pode ser causado por problemas como a diabetes, consumo de alguns medicamentos ou ser consequência de uma cirurgia ao tracto urinário;

> Problemas genéticos podem também estar na origem de várias anomalias no esperma;

> A quimioterapia, radioterapia ou o consumo de alguns medicamentos também pode prejudicar a produção de espermatozóides.


Breve história do tratamento da infertilidade

A infertilidade é definida pela OMS como a incapacidade de um casal conceber após um período de um ano de relações sexuais desprotegidas e regulares.
Actualmente este período de tempo é mais reduzido no caso dos casais em que a mulher tem uma idade igual ou superior a 35 anos (nestas situações recomenda-se a consulta após 6 meses de tentativas) ou nas situações em que há uma causa de infertilidade óbvia e que não justifica que um casal perca mais tempo em tentativas que não têm qualquer hipótese de sucesso.
Afecta cerca de 14% da população na maior parte dos países e entre estes casais só uma pequena proporção terá uma esterilidade definitiva, o que representa 3-5% dos casais em idade reprodutiva.
O nascimento da primeira criança por uma técnica de reprodução medicamente assistida (fecundação “in vitro” – FIV) em Inglaterra, em 1978, foi o resultado de um longo processo de evolução da medicina, em todo o mundo, desde épocas em que um filho era um produto do acaso, até à situação actual, em que o nascimento de um bebé está perto do controlo total.
Actualmente as técnicas de Medicina da Reprodução permitem o tratamento de quase todas as causas de esterilidade conjugal e possibilitaram já o nascimento de mais de três milhões de crianças em todo o mundo. Embora existam preocupações sobre possíveis perigos, é óbvio que não haverá paragem do progresso e dos avanços científicos neste campo. As taxas de gravidez clínica, com todas as técnicas existentes, situam-se nos 30%.
Durante os últimos 20 anos, a FIV foi muito importante e relativamente eficaz no tratamento de esterilidade de causa tubar de longa duração, na esterilidade idiopática e em algumas situações de esterilidade por factor masculino, embora com resultados piores em relação aos doentes com parâmetros espermáticos normais. A ausência de fecundação em FIV convencional ocorre em cerca de um terço dos ciclos nos casais com esterilidade por factor masculino. Consequentemente, alguns dos casais em que o número de espermatozóides móveis e normais é inferior a 1 milhão passaram a ser excluídos dos programas de FIV.
Após o primeiro êxito da FIV, as técnicas de Procriação Medicamente Assistida (PMA) sofreram uma enorme evolução, nomeadamente ao nível da modificação dos protocolos de estimulação da ovulação.
Inicialmente considerava-se que somente o ciclo natural poderia permitir a fecundação de um ovócito (ou óvulo). No entanto, o aparecimento posterior da hiperestimulação controlada da ovulação com gonadotrofinas menopáusicas humanas (hormonas envolvidas no processo de reprodução e que eram utilizadas em medicamentos para o tratamento da infertilidade) constituiu um grande passo.
Obtinham-se mais ovócitos para a fecundação e mais embriões para transferir em cada tentativa realizada, o que aumentou a taxa de gravidez. Porém, a incidência do síndroma de hiperestimulação ovárica, a elevada frequência de gravidezes múltiplas e as preocupações com o possível aumento de risco de cancro do ovário em consequência dos tratamentos, conduziram a programas terapêuticos mais suaves e mais eficazes.
O aparecimento de tratamentos menos agressivos e mais eficazes, a síntese das gonadotrofinas recombinantes (hormonas produzidas em laboratório e semelhantes às que existem normalmente no organismo) e a introdução dos agonistas e antagonistas da GnRh permitiram obviar algumas destas situações e neste momento os protocolos de estimulação ovárica são muito mais seguros e eficazes.
As técnicas clássicas de PMA diferentes da FIV, nomeadamente a inseminação intra-uterina intra conjugal (IIU), continuam a ser utilizadas nas situações em que estão indicadas e os seus resultados melhoraram com os novos protocolos de estimulação.
O surgimento de novas tecnologias permitiu ainda reduzir significativamente o número de casos com indicação para inseminação com esperma de dador (IAD).
Contudo, estas técnicas não resolviam todas as situações de esterilidade masculina, pelo que se impunha o desenvolvimento de métodos que ajudassem a ultrapassar esta barreira, já que as técnicas ditas convencionais eram limitadas, pois requeriam um número adequado de espermatozóides com morfologia e mobilidade com critérios bem estabelecidos e uma interacção normal entre os gâmetas (ovócito e espermatozóide).
Ao longo dos anos assistiu-se a uma evolução dos procedimentos da reprodução assistida, de modo a tornar possível ultrapassar as barreiras que impediam a fecundação, nomeadamente a zona pelúcida. Conseguiram-se fecundações de ovócitos, gravidezes a termo com crianças nascidas após dissecção parcial da zona (PZD) e por inseminação sub-zonal (SUZI).
Em 1992 surgiram os primeiros nascimentos obtidos por uma nova técnica, a microinjecção de um único espermatozóide no ovócito (ICSI – intracytoplasmic sperm injection), desenvolvida por uma equipa de Bruxelas e que revolucionou o tratamento da esterilidade masculina. A generalização da utilização deste novo método fez com que aumentassem as taxas de fecundação e clivagem embrionária, passando-se a obter um maior número de embriões, com melhores taxas de implantação e consequentemente taxas de gravidez evolutiva muito mais elevadas.
Como se pode verificar, os tratamentos de PMA da actualidade são procedimentos complexos, baseados na maioria das vezes em descobertas relativamente recentes da medicina. Enquanto há um século atrás o tratamento médico e a avaliação dos casais inférteis consistia apenas na alteração do estilo de vida e hábitos sexuais do casal, bem como num exame pélvico para detectar eventuais alterações anatómicas susceptíveis de afectar o transporte dos gâmetas ao longo do tracto reprodutivo feminino, actualmente a realidade é bem diferente!

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